内地投保人无奈跨境维权,红极一时的香港保险怎么了

  香港保诚保险要拉横幅才能赔 内地投保人无奈跨境维权

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  来源:无趣的Dora 

说起香港,我们会想到什么?

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金融中心、购物天堂、亚洲四小龙、香港精神、港姐、TVB……

  无论是内地还是香港,如实告知比天大,切记。

说起香港保险,我们又会想到什么?

  1、无奈的跨境维权

高度发达、保费低、保额高、保障全、分红高、理赔快……

  4月26日,一名内地投保人在海港城拉起了横幅维权。大概情形就像上图那样。

2017年,香港地区保险密度为3621美元/人,同期大陆地区保险密度为407美元/人;香港地区保险深度高达17.6%,大陆地区则只有4.15%。

  经过当事人授权,公众号香港保险圈对此次事件进行了还原。

香港地区聚集了大量世界500强险企,好一片繁荣昌盛!也让我们对香港保险长期以来留存着好印象。

  主要经过摘录如下:

图片 3主要国家保险深度和保险密度

  投保人与被保险人为父子关系。

但是最近两三年来,我们频频听到有关香港保险理赔难,内地投保人赴港拉横幅;香港保险高管被质疑篡改分红实现率数据;保险计划书无节制吹嘘分红收益等负面新闻。

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其中,引起最大轰动的是去年4月,一名大陆客户因为香港保诚公司拒绝其次子的白血病百万重疾险赔款,而跑到香港海港城门口拉横幅维权事件。

  初次收到拒赔结果后,投保人尝试向保险公司申诉2次,理财顾问申诉3次,保险公司维持原判。

图片 5大陆客户在香港海港城拉横幅抗议香港保诚拒赔决定

  买保险最担心买错、赔糟,投保人又是异地投保,香港与内地的差异又让这件赔案不同于一般的纠纷。

这起事件发生之后,网友又扒出了中国保监会曾经做出的”关于内地居民赴港购买保险的风险提示”,从5个方面提醒内地居民赴港购买港险的风险:

  下面,Dora将从保险原理、两岸差异和实务方面对这件事进行解读。

●香港保单不受内地法律保护

  2、如实告知与最大诚信

●存在汇率风险和外汇政策风险

  评价社会事件,先问是不是,再问对不对。

●保单收益存在不确定性

  在这起赔案纠纷中,投保人显然有不如实告知的情况。问题是,行为算不算违反最大诚信原则?

●保单前期现金价值低,退保损失大

  这里还要交代一个隐情:

●需认真阅读保险产品条款

  在第一次孩子住院时,投保人作为父亲已经与孩子母亲离婚,而且正在服刑,因此对孩子住院并不知情。

图片 6中国保监会关于内地居民赴港购买保险的风险提示

  在这种情况下,不知道孩子的情况情有可原,那么是否违反了最大诚信原则?

一时之间,声讨香港保险之声此起彼伏,连续5年的港险购买热遇冷。

  划重点:严格意义来讲,仍旧违反了。

曾经我们所向往的保险热土,怎么一夜就失去了他的魔力?

  最大诚信原则,要求保险活动当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。

究竟香港保险长期以来就是如此,只是被掩盖了问题,还是说在近几年才碰到这些事情呢?

  “充分而准确”是说,对于合同中不明确、不确定的内容,投被保险人应该通过可获知途径予以证实,并根据证实结果填写告知。

浮生君认为,不能因为香港保险发生一件拒赔的事件,就把它打入谷底;也不应人云亦云,听到别人说哪里的保险好就偏听偏信

  放在这个案件中,投保人应该先了解孩子的一切健康情况,确认之后再填写健康告知。“不了解、不清楚”的理由,算是“重大过失未履行如实告知职责”。

我们应该先深入了解一下香港保险和内地保险在法律层面上的异同,在保障责任上的异同以及在监管层面上的异同,保持自己独立思考的能力。

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这篇文章,浮生君将带着大家深入了解一下港险和内地保险的不同之处。

  上图是某港险的部分健康告知,右侧两列为签字列。可以看到,询问相当详细,应该足够引起投保人的重视。

一、不可抗辩VS不得提出异议

  这里也要提醒你,投保告知时,对问卷中的每一个问题都要做到心中有数。

2009年,我们大陆的《保险法》首次加入了“两年不可抗辩”条款,以法律形式规定了自合同成立之日起超过二年,保险人不得解除合同,发生保险事故时,应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  那么,是不是只要有未如实告知的情况,拒赔就是合理的呢?

这个不可抗辩条款的加入,极大程度上保护了投、被保人的利益,大大降低了内地保险纠纷。

  投保签订的是商业合同,首先应该参考合同约定。当事件超出合同规定范围或者发生纠纷时,则需诉诸法律,属于民事纠纷。

当然了,如果投保人存在故意不履行如实告知义务,或者因重大过失未履行如实告知义务,可能导致两年不可抗辩无法生效。这个有点复杂,浮生君就不展开了,感兴趣的可以看我之前的文章《发生这2种情况,有”两年不可抗辩”保险公司也不会赔你!》

  那么,针对这起案件,我们关注的焦点应该是:

那么香港保险有没有类似”两年不可抗辩”条款呢?

  保险公司是否有权拒赔?

有的!在香港保险合同中,这个条款叫做“不得提出异议”

  保险公司拒赔是否合法?

图片 8香港保险”不得提出异议”条款

  3、《保险法》与两年不可抗辩

合同生效时间超过两年后,保险公司不会就保单有效性提出异议。但前提条件是不存在欺诈!

  先回到我们熟悉的大陆体系中,这里要援引保险法:

前面所提到的香港保诚拒赔事件正好可以说明这个问题。我们先来简单回顾一下这个事件。

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孩子的父亲在2015年9月为孩子投保了香港保诚的重疾险和医疗险,但孩子在2014年2月有过一次住院史,那时候父亲正在服刑,因此他表示投保时并不清楚孩子住院的具体情况,在投保时也未告知住院史。

  重点已经在图中标出。结论是,如果案件发生在内地,则保险公司有权拒赔,但并不合法。

投保后孩子又经历了5次住院,医疗险顺利得到赔付。

  回顾案情发现,被保险人在第一次提出住院申请时,住院费用顺利报销,此时可以默认保险公司已经知道未告知的住院事项;

但第7次住院时,孩子被诊断出白血病,这次父亲再申请医疗和重疾理赔时,香港保诚保险公司拒保了。

  赔付的30日内,保险公司没有提出解除重疾合同,此后就不能因为“住院未申报”而解除合同。

于是就发生了后来父亲去香港海港城拉横幅的那一幕。

  投保人申请理赔重疾险时,合同成立已经超过两年,此时,保险公司已经丧失解除合同的权利。

图片 10保诚拒赔事件简要过程

  保险事故发生,应该理赔。

父亲2015年9月为孩子投保,2017年9月孩子初步确诊为白血病,刚好满2年。

  4、香港监管体系

但是,”不得提出异议条款”却并没有生效,香港保诚保险公司认为这位父亲存在欺诈行为,投保时没有如实申报孩子2014年2月首次住院的情况

  但是,回到香港的监管体系下,就不是这回事儿了。

在香港买保险,遵循的是”无限告知”原则,即健康告知问到的,你得回答,健康告知没问到的,但是属于足以影响到核保决定的重要事实,你也得自己主动申报。

  香港没有《保险法》,制约性条例/文件为《保险业条例》,条例中并没有对合同解除的具体约定。

与之相反,内地购买保险遵循的是”有限告知”原则,健康告知问到的,你要回答,健康告知没问到的,不需要主动去申报。

  案情分析已经透彻,我们直接进入不可抗辩的讨论:

因此,在香港购买保险,保险公司对于投保人的欺诈或未如实告知,可进行无限期追溯。

  在香港保险中,不可抗辩表述为“不可争议条文”。需要注意的是,典型的“不可争议条款”只对身故责任进行了约定:

因此,香港保诚可以追溯孩子父亲未如实申报的情况,并以其欺诈为由拒赔。

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这种案例如果发生在国内会怎么处理呢?

  在实务中,不同的公司对条款外延进行了延伸,造成了不通过的结果。

我们可以注意到,在2016年12月至2017年9月期间,孩子5次住院均得到了赔付,而且保险公司在进行理赔时已经知道了在投保前孩子就住过1次院的事实。

  也就是说,关于不可抗辩的规定,各公司有权利对不同险种设置这种条款的效力。

根据大陆《保险法》第16条,保险公司的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭

  有的产品遵循不可抗辩,有的产品则不遵循。

因此,保险公司在住院报销赔付时,已经知晓了被保人之前住院的情形,超过了30天没有解除合同。那么,孩子第7次住院诊断出白血病时,内地的保险公司将不具备解除保险合同的权利,必须100%进行赔付。

  以下面的条款为例:

如果在承保后的两年内,这名被保人没有发生理赔,保险公司确实不知道之前的住院史,那么当孩子确诊白血病后,内地保险公司赔吗?

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和大陆保险不同的是,港险极为注重投保人的如实申报,即使未如实申报的事项与最终出险的疾病没有关联,但只要判定投保人存在保险公司认定的欺诈行为,那么仍然可能被拒保。

  条文中明确规定了适合的产品范围。

大陆保险对未如实告知的态度是:不如实告知的事项与出险的疾病有关联,视为不如实告知;如果与出险的疾病没有关联,仍然需要进行赔付。

  综合上述法规,该港险公司有权拒赔,并且行为并不违法。

图片 13未如实告知事项和出险是否存在关联,香港和内地的态度不一样

  5、不违法,打官司有胜算吗?

投保前,孩子首次住院的诊断结论是急性上呼吸道感染、幼儿急症、继发性血小板减少、轻度贫血,不能证明和白血病有直接关联。这种案例内地在承保超过2年后,需要进行赔付。

  打官司,投保人有胜算吗?

这就是在对待如实告知问题上,香港保险和大陆保险的不同之处。

  香港的法律承袭的英美法系,英美法系属于判例法,普通法和衡平法是其两大支柱。为弥补传统合同理论之不足,衡平法上发展出“允诺禁反言”(PromissoryEstoPPel)原则。

浮生君并不认为香港保险这样处理就说明港险不好。

  这个原则发展为英美法系的一般契约性理论,基本内涵是“Mywordismybond”,也即言行一致,不得出尔反尔。

保险合同是”最大诚信合同”,投保人如实告知身体健康状况是应尽的义务,香港保险严肃对待如实告知问题,依合同办事,恰恰体现了其”法治精神”!

  此次案件中的,医疗险的前六次赔付则可以认为是保险公司的“允诺”。

不过,内地的国情是讲究保护弱势群体的,《保险法》向投、被保人倾斜。所以,内地居民赴香港购买保险,在如实告知问题上,就显得有些水土不服了。

  前六次医疗险顺利理赔,此时应该默认公司知晓被保险人的全部住院经历。

二、法律诉讼难度

  在此条件下依然赔付,就应该默认公司认定住院与前次没有关联性。

在中国保监会关于内地居民赴港购买保险的风险提示中,第一条就说到了,香港保单不受内地法律保护。

  如果诉诸法律,这也应该是辩论的焦点。事件的发展还要看投保人与保险公司的协调,后续发展我们拭目以待。

国内购买保险,受《中华人民共和国保险法》保护,发生纠纷可以找保监会投诉,这是我们国家的官方组织,投诉还是很有效的。

  此外,除了诉诸法律,投保人保护自身权益,首先可以求助香港保险索偿局。

香港购买保险,一旦发生理赔纠纷,保单适用的是香港地区法律,不受内地法律保护。

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当发生纠纷时,投保人需要向香港的保险投诉局申请调解。保险投诉局是在2018年1月16日成立的,取代了香港以前的保险索偿投诉局。

  索偿受理的流程如下:

图片 15香港保险投诉局

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不过,香港保险投诉局只受理争议金额在100万港元或以下的投诉,如果争议金额超过100万港元,投保人只能走法律途径解决了。

  来源:香港保险索偿局网站

此外,投诉人必须在保险公司作出最终书面决定之后的6个月内向香港保险投诉局作出投诉。其处理每宗投诉个案的平均时间为四至六个月,如个案性质复杂,所需时间会更长。

  投诉注意事项有三:

2017年,香港投诉局共处理了782宗投诉个案,其中411宗已审结。从案件情况来看,投诉呈现逐年递增的趋势,投诉案件最多的类别是保单条款的诠释、没有披露事实和不保事项,也就是对条款理解的差异、未如实告知和免责条款。

  第一、投诉局只接受书面投诉,要求资料内容详实、详细。

图片 172013-2017年香港保险投诉局处理案件类别分布情况

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如果最终还是无法在投诉局得到有效协调,需要走法律途径打官司,香港地区的律师费用极为高昂,普通律师大约需要800港币/小时,若是寻找资深律师,费用则高达3000港币/小时;还要解决酒店费用,大概1000港币/晚。如果你的案子保额很小,律师还不一定肯接。

  第二、处理时间久(已在上文标出),平均时长为4~6个月。

香港的法律是三审终审,因此,在香港打保险官司,若陷入持久的诉讼状态,可能要走两三年,花费是比较惊人的,内地和香港来回的时间成本和经济成本都很高。

  第三、现时可裁决的限额为100万港元。

相反,内地保险发生纠纷要打官司,时间和经济成本相对来说要节约很多。而且大陆的《保险法》第30条规定:当投保人和保险人对合同条款有两种以上解释时,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

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